Nama Usaha *

Nama Pemilik Usaha *

Email *

Nomor Whatsapp *

Jenis Usaha *

Kategori Laporan * Pilih Kategori Keluhan Saran Pertanyaan Lainnya

Judul Laporan *

Deskripsi Laporan *

Tingkat Urgensi * Pilih Tingkat Urgensi Low (Biasa, tidak mendesak) Medium (Perlu perhatian segera) High (Sangat penting, segera ditindaklanjuti) Emergency (Membutuhkan tindakan segera)